ZDRAVSTVENA NJEGA DEMENTNIH BOLESNIKA

Starenje je ireverzibilan proces praćen degenerativnim promjenama na raznim organima i organskim sustavima. Degenerativne promjene na mozgu često su posljedica

degenerativnih bolesti koje su po pojavnosti najčešće u starijih osoba. U razvijenim zemljama svijeta brojnost starije populacije stanovništva neprestano raste. Zbog porasta broja starih ljudi raste i broj starijih osoba koje pate od degenerativnih bolesti mozga, a to predstavlja značajan problem kako za ukupni sustav zdravstva tako i za zdravstvenu njegu odnosno medicinske sestre kao nositelja zdravstvene njege.

Kada se govori o degenerativnim bolestima mozga starijih osoba obično se misli na smanjenje njihovih duševnih i tjelesnih sposobnosti i ova pojava se podrazumijeva gotovo normalnom i uobičajenom. Međutim, degenerativne bolesti mogu zahvatiti mozak u ranijoj životnoj dobi, prije 60-ih godina i bez značajnijih manifestacija, a njihova manifestacija može nastupiti tek u razdoblju treće životne dobi. Među simptomima najzastupljenija je demencija. S ovim simptomom u dijagnostici je potreban naročit oprez jer više od 50 bolesnih stanja ima demenciju kao, više ili manje, dominantan simptom. Ovaj oprez je naročito potreban stoga što je poznato da demenciju mogu izazvati osim degenerativnih  isto tako i razni vaskularni, infektivni, traumatski, metaboličko-toksični i onkološki poremećaji odnosno stanja. Osim demencije  kao simptomi degenerativnih bolesti mozga javljaju se promjene karakternih osobina, dezorijentiranost u prostoru i osobama, poremećaj sna, depresija, agresivnost, a u kasnijim fazama bolesti dolazi i do poremećaja motorike i razvoja različitih stupnjeva parkinsonizma.

 

Najčešće degenerativne bolesti mozga u starijih osoba

 

Ukoliko se izostave degenerativne bolesti mozga kojima je prethodio nekakav infektivni, traumatski ili metaboličko-toksični proces od tkz. unutarnjih encefalopatija najzastupljenije su Alzheimerova bolest,  Pickova atrofija  i vaskularna demencija. Od degenerativnih bolesti mozga u ljudi starije dobi najčešća je senilna demencija Alzehimerovog tipa. ”Godišnje se prosječno, kod ljudi mlađih od 60 godina, dijagnosticiraju tri novooboljela na 100.000 osoba, dok se u dobi iznad 60 godina taj broj povećava na 125 novooboljelih” (1).

 

Vaskularna demencija

 

Dijagnoza vaskularne demencije nekada se vrlo često eksploatirala. Danas se zna da makroangiopatija ne uzrokuje generalizirano zakazivanje moždane cirkulacije. Međutim, mikroangiopatije mogu uzrokovati različite promjene u funkcioniranju mozga ovisno o lokalizaciji promjena. Dugotrajna arterijska hipertenzija uzrokuje pojavu mikroangiopatije u mozgu s nizom potpuno ili djelomično reverzibilnih moždanih inzulta koji za posljedicu imaju promjene intelektualnog funkcioniranja i promjenu ličnosti. Do smanjenja obrade različitih informacija u mozgu dovodi demijelinizacija bijele tvari u mozgu koja za posljedicu ima diskoneksiju kortikalnih i supkortikalnih područja. Bolest počinje jedva zamjetnim simptomima, a zatim napreduje polako i na mahove. Presudnu ulogu u napretku bolesti imaju osobito stresne situacije kao što je smrt u obitelji, tjelesne povrede i sl.

 

Bolest može progredirati u nekoliko tjedana nakon nekog sudbinskog događaja. Zapaža se insuficijentno pamćenje novijih događaja uz očuvano sjećanje na starija zbivanja. Uz poremećaj pamćenja uočava se i popuštanje koncentracije. Bolesnici teško pamte brojeve, imena i promjenjive podatke. Signifikantna je amnestička afazija s traženjem prave riječi. Bolesnici se okreću prošlosti koje se bolje sjećaju. Popuštaju im stvaralačko razmišljanje, moć prosudbe i pregled situacije. Uz izraziti napor primaju i prerađuju nove psihološke sadržaje što je praćeno teškom prilagodbom na nove okolnosti. Kako bolest progredira javlja se afektivna labilnost, mrzovoljno, depresivno raspoloženje i hipohondrija u odnosu na lakše zdravstvene probleme. U poodmaklom stadiju javljaju se noćna smetena stanja popraćena smetenošću, nemirom i dezorijentiranošću, a nerijetko se javljaju i delirantne epizode.. U terminalnoj fazi događa se maksimalna redukcija psihičkih, naročito govornih funkcija. U ovoj fazi karakteristično je bezvoljno tupo stanje s trajnim poremećajem orijentacije. Od neuroloških znakova zastupljen je aterosklerotični parkinsonizam, a ovisno o lokalizaciji oštećenja mogu se pojaviti i žarišni ispadi tipa centralne hemipareze.

 

Pickova atrofija

          To je progresivna cirkumskriptna atrofija velikog mozga koja osobito zahvaća frontalni i bazalni dio temporalnog režnja. Prisutan je tipičan izgled ”orahove ljuske”. Značajno u ovoj bolesti je nestajanje živčanog parenhima. Bolest počinje u presenijskom razdoblju , između 50. i 60 godine, a prosječno trajanje je oko 7 godina, a najviše 15 godina.

 

Prvi simptomi uočavaju se u smislu popuštanja radnih sposobnosti i smanjenoj mogućnosti obavljanja rutinskih djelatnosti. S progresijom bolesti javljaju se promjene osobnosti karakterizirane gubitkom osjećaja za pristojnost i takt u odnosu na okolinu. Postepeno se gubi emotivna gipkost pa počinje prevladavati djetinjasto-euforično ili suprotno, mrzovoljno-nemarno ponašanje. Općenito ovakve osobe ostavljaju dojam ogrubjelosti i niske razine ponašanja. ”Bolesnici zapuštaju sebe i svoju obitelj, gube se predvidljive i skladne inicijative i žive samo još za svoje elementarne potrebe.” ()  za ovu bolest karakteristične su smetnje amnestičke afazije. Izražajni govor zamjenjuju preformirane  uzrečice, a u kasnijoj fazi gube se ekspresivne i receptivne sposobnosti govora. U uznapredovalom stadiju bolesti mogu se javiti patološki refleksi hvatanja ustima (stiskanje, škljocanje, sisanje) i općenito patološki refleksi hvatanja uz proždrljivost kao znak otkočenja. Ovisno o lokaciji oštećenja može doći do pojave piramidalnih znakova, a rjeđe se javljaju i epileptički napadaji. Tipično kod ove bolesti je to što je relativno dobro očuvana formalna inteligencija i orjentiranost. Tek u terminalnom stadiju razvija se akinetski Parkinsonov sindrom s teškom demencijom.

 

Alzheimerova bolest

 

Kod ove bolesti nalazi se difuzna atrofija kore i bijele tvari mozga ali manjeg stupnja od atrofije koja je prisutna u Pickovoj atrofiji. U neznatnoj mjeri oštećenja se nalaze i na malom mozgu. Bolest obično započinje između 50-te i 60-te godine života, a kod senilnog tipa to je između 70-te i 80-te godine. Alzheimerova bolest ima progresivan tijek i već za 4 – 5 godina  uzrokuje tešku demenciju.

 

Prve  pojave često se atipične. Bolesnici se žale na glavobolje, vrtoglavice, popuštanje radnih sposobnosti i depresivno raspoloženje. U ovom stadiju bolest se često naziva ”muškim klimakterijem” ili depresijom kritične dobi. nakon ovog, početnog stadija javljaju se specifični neuropsihološki ispadi. Bolesnici postaju zaboravljivi, gube pregled poznatih situacija i zadaća. Ubrzo potom razvija se echolalia, dyscalculia. ”Snalaženje u prostoru postaje otežano, zbog čega bolesnik nije sposoban pronaći put kući, ne može voziti ili parkirati auto, niti slijediti upute kako pronaći cilj.

Kasnije, kako bolest napreduje, bolesnik više ne zna upotrebljavati svakodnevne predmete u kući (pri jelu, održavanju osobne higijene, kuhanju, pranju) pa konačno samo osnovne, prividno automatske radnje ostaju, kako-tako, očuvane. 

 

Za ove bolesnike tipično je da perseveriraju – vezani su za jedan misaoni sadržaj ili za jednu riječ. Neurološki prisutna je asimetrija refleksa i znaci parkinsonizma. Progresijom bolesti dolazi do postepenog gašenja govornih mogućnosti nakon čega preostaju samo ritmičke kretnje govorne muskulature. U tom stadiju prisutne su i automatske  stereotipne kretnje koje spadaju u oslobođene urođene motoričke obrasce , a to su:  pokreti pranja, čupkanja, trljanja, odmahivanja glavom, penjanja i sl. Bitna značajka kod ove bolesti je to što se sposobnosti socijalnog kontakta, nastupa i  odijevanje dugo zadržavaju, a i emotivne reakcije ostaju dugo očuvane .

 

Sestrinske dijagnoze

 

SMBS – hranjenje

SMBS – održavanje higijene

SMBS – odijevanje

SMBS – obavljanje nužde

SMBS – održavanje domaćinstva

Smanjeno podnošenje napora u/s s mišićnom slabosti

Smanjena pokretnost u/s s mišićnom slabosti

Visok rizik za pad u/s poremećenom motorikom

Potištenost u/s poremećenim općim funkcioniranjem (soc. Izolacija)

Neupućenost okoline

 

 

Sestrinske intervencije

 

Pri planiranju sestrinskih intervencija osobito treba voditi računa o činjenici da degenerativne bolesti mozga kao i životna dob bolesnika ne dopuštaju planiranje intervencija koje bi bile usmjerene oporavku i izlječenju od bolesti. Degenerativne bolesti mozga u ljudi starije dobi imaju ireverzibilan tijek. Ovo je važna činjenica osobito stoga što će intervencije trebati mijenjati s progresijom bolesti i pogoršanjem stanja bolesnika. Posebno važne intervencije su one koje su usmjerene edukaciji bolesnikove okoline.

 

 

SMBS – hranjenje

 

Intervencije:

-          poticati i održati u bolesnika samostalno hranjenje koliko god je dulje moguće,

-          pripremiti i servirati hranu tako da je bolesnik može sam uzimati,

-          pripremiti hranu koju je bolesnik inače volio,

-          pripremiti hranu u obliku u kojem će je bolesnik najlakše moći gutati,

-          poštovati vrijeme obroka i osigurati dovoljno vremena za uzimanje obroka

 

SMBS – održavanje osobne higijene

 

Intervencije:

 

-          održavati i poticati u bolesnika samostalno održavanje higijene što je dulje moguće,

-          pomoći u održavanju higijene  bolesniku nedostupnih dijelova tijela,

-          osigurati dostupnost prostorija i sredstava za održavanje higijene,

-          prilagoditi pribor za održavanje higijene (pribor za brijanje),

-          osigurati dovoljno vremena za održavanje higijene,

 

SMBS – odijevanje

 

Intervencije:

-          poticati i održavati u bolesnika samostalno odijevanje što dulje je moguće,

-          omogućiti odjeću i obuću sa patentnim zatvaračima,

-          pomoći bolesniku prilikom odijevanja,

-          omogućiti bolesniku njegov vlastiti izbor u odijevanju ukoliko je moguće.

 

SMBS – obavljanje nužde

 

Intervencije:

-          poticati i održavati u bolesnika samostalnost u obavljanju nužde što je dulje moguće,

-          osigurati bolesniku dostupnost sanitarnih prostorija i pomagala (sani-kolica)

-          pomoći bolesniku tijekom obavljanja nužde

-          održavati prijašnje pozitivne bolesnikove navike u/s obavljanja eliminacije,

-          osigurati dovoljno vremena

 

SMBS – održavanje domaćinstva

 

Intervencije:

-          poticati u bolesnika samostalnost u održavanju domaćinstva koliko je dulje moguće,

-          osigurati bolesniku mogućnost da određuje aktivnosti u održavanju domaćinstva,

-          pomagati i nadzirati bolesnika u tijeku održavanja domaćinstva,

-          osigurati dovoljno vremena za održavanje domaćinstva.

 

Smanjeno podnošenje napora u/s s mišićno slabosti

 

Intervencije:

-          prilagoditi okolinu u kojoj bolesnik boravi njegovim mogućnostima, ali i psihičkom stanju,

-          izvoditi s bolesnikom dnevne aktivnosti,

-          stvari koje bolesnik često koristi staviti na dohvat ruke,

-          osigurati dovoljno vremena za obavljanje pojedinih radnji.

 

Visok rizik za pad u/s s poremećenom motorikom

 

Intervencije:

-          osigurati pomagala na koja će se bolesnik oslanjati ili pridržavati,

-          ukloniti iz prostora u kojem bolesnik boravi sve nepotrebne stvari,

-          rasporediti namještaj tako da ne smeta bolesniku,

-          nadzirati bolesnika i pomagati mu prilikom njegova kretanja.

 

 

 

Potištenost u/s poremećenim općim funkcioniranjem – socijalna izolacija

Intervencije:

-          okupirati bolesnika aktivnostima kojima se on može baviti u odnosu na stupanj bolesti,

-          razgovarati s bolesnikom i poticati ga na razgovor,

-          osigurati socijalne kontakte bolesnika u skladu sa njegovim aktualnim stanjem,

-          omogućiti bolesniku da sve što može učini samostalno.

 

Neupućenost okoline

Intervencije:

-          educirati obitelj i druge bolesniku bliske osobe o načinu komuniciranja s bolesnikom,

-          upoznati obitelj s napredovanjem bolesti i promjenama koje su uz to vezane,

-          poticati obitelj da održi iskrene i tople odnose sa svojim bolesnim članom bez obzira na njegovo ponašanje.

Svaka promjena i svako pogoršanje stanja bolesnika zahtijeva novi pristup i nove sestrinske intervencije. Svaka intervencija mora biti individualizirana i primjenjiva u odnosu na bolesnikovo trenutno stanje.

           Sve brojniji psihijatrijski poremećaji prisutni su u svim segmentima današnjeg društva iz čega proizilazi i potreba za dodatnom edukacijom medicinskih sestara, kako za rad na psihijatrijskim odjelima tako i za rad s psihijatrijskim bolesnicima u zajednici. Istraživanja koja su uglavnom rađena za potrebe diplomskih radova studenata Visoke zdravstvene škole govore o tome da su posjeti patronažne sestre psihijatrijskom bolesniku vrlo rijetki, a u ponekim istraživanjima zabilježeni i brojkom 0. Budući da patronažne sestre sa sestrama na psihijatrijskim odjelima često nemaju gotovo nikakvu mogućnost komunikacije potrebno je pristupiti trajnom praćenju, izvješćivanju i evaluaciji postignuća bilo da je bolesnik u bolnici bilo da je u skrbi patronažne sestre u zajednici. Također treba još jednom naglasiti da je sestra u zajednici  prva koja će zamijetiti određene promjene u ponašanju bolesnika, a  koje paravovremenim liječenjem ne moraju dovesti do teških posljedica. Stoga, uz sve naprijed nabrojene zadatke ii kompetencije medicinska  sestra mora biti u stanju i:

·       pomoći u kriznim situacijama

·       razvijati zdrave stilova življenja

·       imati ispravne stavovi prema zloporabi alkohola i psihoaktivnih droga

·       poticati pozitivne interakcije i komunikacije

·       pomoći pri reintegraciji pojedinca u zajednicu

·       kreativno organizirati vlastito slobodno vrijeme sa svrhom učinkovitog sučeljavanja sa stresom

 

 

 

 

 

OSNOVNA NAČELA ZDRAVSTVENE NJEGE PSIHIJATRIJSKIH

    BOLESNIKA

Načela su opća pravila ili zakonitosti i temeljno su polazište za sve sestrinske intervencije. Ona su svojevrsna pravila ponašanja koja moraju prožimati cjelokupnu sestrinsku praksu. Ni jedna sestrinska intervencija u koju nisu uključena načela ne može se smatrati stručnom intervencijom. Primjerice, jedno od načela u sestrinskoj praksi je načelo asepse prema kojem valja spriječiti ulazak mikroorganizma u makroorganizam. Ovo načelo u osnovi je brojnih sestrinskih postupaka - od pranja ruku prije nekog zahvata do korištenja sterilnog pribora. Vjerojatno bi se svi složili, kako previjanje rane s prljavim rukama, nesterilnim priborom i sl. nije stručno obavljen posao.

U osnovi sestrinske psihijatrijske prakse također se nalaze određena načela - holistički pristup, privatnost, terapijska komunikacija itd. Sva ta načela određena su poimanjem naravi ljudskog bića, mentalne bolesti i sestrinstva kao struke te ukupnog socijalnog i kulturalnog okruženja. S obzirom na narav sestrinske psihijatrijske skrbi, većina temeljnih načela definira odnos sestre prema psihijatrijskim bolesnicima. Budući da je upravo taj odnos osnova za pružanje kvalitetne sestrinske skrbi, usvajanje načela mora biti među prvim ciljevima edukacije bilo tijekom studija, bilo kroz različite oblike trajne edukacije.

Neka od spomenutih načela  nisu nepoznata. Međutim, poznavanje načela ne podrazumijeva njihovu dosljednu primjenu u praksu. Z a potsjetiti se je samo na načela asepse. Sve sestre u stanju  su bolje ili lošije objasniti to načelo, no istodobno se uočava kako mnoge nepravilno peru ruke, a da se ne spominju druge situacije u kojima načelo biva zanemareno. Zbog opće poznatog raskoraka između znanja i ponašanja važno je trajno podsjećati na temeljne vrijednosti struke što čini poticaj za preispitivanje vlastite prakse.

HOLISTIČKI PRISTUP - poimanje klijenta kao cjelovitog bića u kontekstu njegova socijalna i kulturna okruženja

Ako se razmotri to načelo s aspekta skrbi za psihijatrijskog bolesnika onda treba reći da psihijatrijski bolesnik ima poremećaj ili bolest čija je biološka osnova u CNS-u. Međutim, da bi razumjela njegovo stanje sestra mora uzeti u obzir sljedeće:

·         biološku cjelovitost ljudskog bića

·         osnovne ljudske potrebe koje čine središnji dio sestrinske skrbi, a koje imaju svoju biološku, psihološku i socijalnu dimenziju

·         cjelokupno uže i šire socijalno i kulturalno okruženje.

U određenom trenutku mi sestra se se orijentira na neki od bolesnikovih problema, ali taj problem mora razmotriti u kontekstu svega navedenog. Primjerice, ako bolesniku pruža pomoć pri hranjenju tada mora imati na umu da potreba za hranom nije samo fiziološka potreba. Ta potreba ima svoju psihološku, kulturalnu i socijalnu dimenziju. Ta potreba ili način njena zadovoljavanja mogu biti promijenjeni zbog bolesti, hospitalizacije i brojnih drugih činitelja. Drugim riječima, kada hranimo bolesnika naš cilj nije samo zadovoljiti njegove energetske potrebe. pri tome treba voditi računa o hrani koju će ili neće jesti zbog npr. vjerskih ili nekih drugih uvjerenja i sl. No, cijelu ovu priču, može se oslikati Maslovljevim riječima:

"U dobroj teoriji ne postoji takav entitet kao što je potreba želuca ili ustiju ili genitalnih organa. Postoji samo potreba individue. John Smith je onaj koji želi hranu, a ne želudac Johna Smitha. Nadalje, zadovoljenje osijeća cijeli pojedinac, a ne samo neki njegov dio. Hrana zadovoljava glad Johna Smitha, a ne glad njegova želuca...kad je John Smith gladan, čitav je gladan."

POšTIVANJE JEDINSTVENOSTI LJUSKOG BIćA - poimanje klijenta kao jedinstvene ljudske jedinke, prihvaćanje klijenta onakvoga kakav jest sa svim njegovim vrijednostima, različitostima i osobitostima, primjenjivanje individualiziranog pristupa

Učenicima i studentima se često govori da sa svim pacijentima valja postupati jednako. Premda se u ovoj poruci sigurno kriju dobre namjere, ona je netočna iz dva razloga: prvo, ljudi nisu jednaki, a drugo prema njima se treba odnositi različito ali pravedno, individualizirano.

Svako ljudsko biće je jedinstveno i neponovljivo. Ne postoje dva jednaka čovjeka. Čak ni za jednojajčane blizance se ne može reći da su jednaki, ako ni zbog čega drugoga onda zbog toga što je okolini blizanca A blizanac B i obrnuto iz čega za njih slijedi različito iskustvo.

Ljudi se međusobno razlikuju po tjelesnim obilježjima, psihološkim dimenzijama, inteligenciji, prilikama i okruženju u kojima se razvijaju, ekonomskom statusu, socijalnom funkcioniranju, iskustvu, stilu života i sl.

Široko obrazovanje i tolerancija preduvjeti su uočavanje i uvažavanje tih razlika. Treba se podsjetiti da na mikroplanu jedinstvenost klijenta počinje razlikama u konzumiranju hrane (toplina, redosljed, preferencije) i da se nastavlja sve do razine sustava vrijednosti. Važno je naglašavati da različitosti ne smiju biti povodom netrpeljivosti i ruganja. One naime ćine osnovu individualiziranog pristupa.

PRIVATNOST I DOSTOJANSTVO - uvažavanje slobode izbora, podržavanje samopoštovanja, čuvanje tajne

Potreba za samopoštovanjem i poštovanjem od strane drugih ljudi jedna je od osnovnih ljudskih potreba i čini osnovu načela o privatnosti i dostojanstva. Privatnost i dostojanstvo narušavaju se u širokom rasponu aktivnosti od situacija u kojima je narušena tjelesna privatnost do etiketiranja i omalovažavanja mentalno bolesnih. Neki od sljedećih primjera to opisuju:

·         kupanje u krevetu bez paravana ili uz širom otvorena vrata

·         razgovor o bolesniku pričem ga se oslovljava dijagnozom, mjestom u sobi i sl. umjesto imenom

·         vezanje bolesnika ili navlačenje stezulje

·         prisilna hospitalizacija

Sve to pobuđuje tjeskobu i u neutralna promatrača, a da se ne spominje kako to doživljavaju članovi obitelji ili sam bolesnik.

Osim ovih relativno očiglednih situacija kršenja privatnosti, postoje i mnogo suptilniji načini koje je teže zapaziti. Primjerice, kada se bolesniku uskrati objašnjenje, ili kada se ne traži ili se samo formalno traži pristanak na neke zahvate, ili kada se podaci koji su  priopćeni u povjerenju prenose drugima i eventualno nestručno komentiraju i sl.

Za široku je raspravu o čemu se radi kada se spomenute stvari - skidanje odjeće, nametanje stavova, negiranje individualnosti ... rade planski i namjerno.?

TERAPIJSKA KOMUNIKACIJA - razvijanje partnerskog odnosa i odnosa povjerenja, a zahtijeva  dobro razvijene komunikacijske vještine sestre koje će osigurati bolesniku prihvaćenost, podršku, savjet, uvjete za promjenu stavova i ponašanja, itd.

Sestra komunicira s bolesnikom kadgod je s njim, bilo da razgovara, njeguje ga, priprema za pretragu, premješta na drugi odjel i sl. Ljudi  zapravo stalno komuniciraju - više ili manje uspješno. Međutim, način komunicije u svakodnevnim socijalnim situacijama nije prikladan za situacije u sestrinskoj skrbi. Profesionalnu komunikaciju treba učiti. Profesionalna komunikacija ima jasno definirane ciljeve usmjerene zadovoljavanju klijentovih potreba, a one mogu biti višestruke. Klijenti mogu tražiti mišljenje, uvjeravanje, savjet, samo socijalni kontakt isl. Svaki taj cilj postiže se na znanju utemeljenim reakcijama.

BEZUVJETNO PRIHVAćANJE - pružanje pomoći bez osude

Ovo načelo definira se u brojnim dokumentima koji definiraju zdravstvenu praksu u cjelini.

Evo nekih:

"Pravo na postizanje najviših standarda zdravlja predstavlja temeljno pravo ljudskog bića bez obzira na rasu, vjersku pripadnost, politička uvjerenja, gospodarske

i društvene prilike u kojima živi (Povelja SZO, 1948.)

 

“Poslanstvo sestrinstva" - Sestrinstvo u akciji

 

Kršenje ovog načela počinje više ili manje nesvjesnom podjelom bolesnika na simpatične i nesimpatične, a nastavlja se neprihvaćanjem i uskraćivanjem skrbi onima iz druge skupine. U osnovi te podjele nije niti jedna bolesnikova osobina sama po sebi, već ocjena te osobine koja je obično društveno uvjetovana. Prema autorici Kus koja se bavila istraživanjem uzroka nepopularnosti, korijeni nepopularnosti su:

·         niski društveni status

·         niske moralne vrijednosti

·         stanja koja pobuđuju strah

·         nepopularno ponašanje

·         nesigurnost u vlastitu stručnost

·         medicinska dijagnoza

Bilo kako bilo, uvijek ima bolesnika koji se sestrama i ostalim zdravstvenim djelatnicima više ili manje ne sviđaju, a ne treba niti očekivati da svi klijenti budu dragi i simpatični. Uostalom i Margo McCaffery poručuje kako "bolesnik ne mora uvijek izgledati kao osoba s kojom bismo izašli na večeru". Međutim, kakavgod bolesnik bio i štogod sestra o njemu mislila on ima pravo na najvišu moguću razinu kvalitete sestrinske skrbi.

UKLJUČIVANJE KLIJENTA - naglašavanje i oslanjanje na potencijale, mogućnosti i jake strane bolesnika, a ne na slabosti i nedostatke

Pomoć bolesniku mora se temeljiti na dvije stvari:

·         oslanjanje na njegove potencijale, mogućnosti i jake strane, a ne na slabosti i nedostatke

·         uključivanje klijenta u sve razine skrbi od utvrđivanja potreba do evaluacije.

Ovo podsjeća na kinesku narodnu koja kaže kako čovjeka treba naučiti loviti ribu, a ne mu je dati. Ovo je ujedno i temeljno načelo zbog kojeg su u američkoj literaturi o korisnicima sestrinske skrbi govori kao o klijentima , a ne pacijentima.

Sudionici u zdravstvenoj skrbi su medicinska sestra i bolesnik i njihove se uloge nadopunjuju. Sestra radi ono što pacijent ne može, ne smije ili ne zna. Ne smije se dogoditi da sestra podcijeni sposobnost pacijenta i u svim situacijama treba podržavati aktivnu ulogu pacijenta, oprezno dozirati pomoć i osposobljavati ga za samostalni život u što kraćem vremenu. Pritom je ozbiljan problem što i pacijenti i sestre pružaju otpor u primjeni ovog načela zbog stava da kvalitetna pomoć podrazumijeva "raditi za njega i umjesto njega". Mnoge mlade sestre ne usude se reći bolesniku da nešto napravi jer se boje da će biti proglašene lijenima.

 Primjer koji može objasniti ovo načelo bio je čest samim početkom domovinskog rata: u slučajevima kada su pacijenti bili prognanici ili ratni invalidi dešavalo se da sestra učini umjesto njih i ono za što su objektivno bili sposobni. Na taj način ih se može navesti na krivi put i oni se prestaju truditi. Sestra je dužna realno procijeniti klijentove mogućnosti i pred njega stavljati zadatke strukturirane na način koji ih neće demotivirati (prelagani zadaci) ili obeshrabriti (preteški zadaci).

Drugi je problem što pacijenti dolaze sestri zbog nekog problema i ono što ona s lakoćom može vidjeti su pacijentove slabosti. No, uvijek treba imati na pameti kako je neka slabost samo dio bolesnikove ličnosti i da on uvijek ima i pozitivnih strana. Primjerice, alkoholičar može pokazivati brižnost za svoju obitelj i davati im dobre savjete u trijeznom stanju.

POMOĆ PRI UČINKOVITOJ PRILAGODBI - pomoć pri usvajanju novih prilagođenih ponašanja i uključuje stvaranje terapijskog okruženja

Već je naprijed rečeno da se osobu  promatra kao cjelovito biopsihosocijalno biće. U tom kontekstu sestra  pacijenta promatra kao člana šire zajednice. Psihijatrijski bolesnici nerijetko su u konfliktu s obitelji, radnom okolinom, često gube prijatelje i dospijevaju u stanje socijalne izolacije. Sestra mora biti u stanju prepoznati takvo stanje te potaknuti pacijenta da razvije potrebu za promjenu takvog ponašanja. Socioterapija i bihevioralne tehnike mogući su načini za postizanje cilja. Terapijsko okruženje jedno je od preduvjeta za početak učenja novih oblika ponašanja.

ULOGA SESTRE U PROVEDBI NAČELA

·         prihvatiti načela kao sastavni dio vlastite prakse

·         osigurati uvjete za dosljednu provedbu načela

·         braniti načela u interesu pacijenta

·         prepoznati kada se načela krše

·         procijeniti opravdanost kršenja načela usmjerenu zaštiti drugih ljudi i  zajednice

·         prepoznati kada prestaju razlozi za kršenje načela